TÜRK KLİNİK BİYOKİMYA DERNEĞİ
ÜYELİK BAŞVURU VE KAYIT YENİLEME FORMU
     
İletişim Bilgileri :
Erzene Mahallesi 116/2 Sk. No: 10, Daire 1, Bornova-İZMİR
Tel: 0 (232) 339 21 34
Faks: 0 (232) 339 21 44
E-posta: tkbd@tkbd.org

Web sayfası: http://www.tkbd.org


2016
   

  I. Başvuru Nedeniniz: II. Üyelik Biçimi ( Bu kısım dernek tarafından doldurulacaktır. )
 Üyelik için ilk kez başvuruyorum  Asıl Üye
 Bilgilerimi yenilemek istiyorum  Fahri Üye

 III. Kişisel Bilgiler IV. Nüfus Cüzdanı ile İlgili Bilgiler
   
Ad:
Soyad:
Cinsiyet:
İş adresi:

Posta kodu:

İli :


Ev adresi:

Posta kodu: İli :
İş tel: İş faks:
Cep tel: E-posta:
   
T.C. Kimlik No:
Nüfus Cüzdan No:
Anne adı:
Baba adı:
Doğum yeri:
Doğum tarihi:
Nüfusa kayıtlı olduğu il:
İlçe:
Köy / Mahalle:
Sokak:
Hane No:
Cilt No:
Sayfa No:

  V. Ünvanınız
 Tıpta Uzmanlık Öğrencisi  Öğretim Görevlisi
 Tıpta Uzmanlık Mevzuatına Göre Uzman  Yardımcı Doçent
 Baş asistan  Doçent
 Eğitim Görevlisi  Profesör

Form doldurulurken, asistan veya uzman seçeneklerinden biri işaretlendikten sonra, diğer ünvan seçenekleri ikinci olarak seçilebilir.


  VI. Eğitim İle İlgili Bilgiler
Mezun olunan lise: Mezuniyet Yılı:
Mezun olunan üniversite: Fakülte: Mezuniyet Yılı:
Tıpta Uzmanlık eğitimi alınan kurum :
Tıpta Uzmanlık eğitimine başlama tarihi: Uzman Olunan Tarih:
Bilinen yabancı dil:
Yurtdışı deneyim:

VII. Katılmak istediğiniz çalışma grubu
( Çalışmak istediğiniz iki çalışma grubunun yanına öncelik sırasına göre "1" ve "2" yazarak belirtiniz.)
 Laboratuvar Hematolojisi  Kalıtsal Metabolik Hastalıklarda Tanı
 Diyabet ve Endokrinoloji  Laboratuvar İmmunolojisi
 Beslenme, Vitaminler, İz Elementler  Kardiyovaskuler Hastalıklar ve Lipidler
 İlaç Düzeyi İzlemi ve Toksikoloji  GIS Hastalıkları ve Laboratuvar
 Kanser Tanı ve Takibinde Laboratuvar  Pediyatrik Klinik Biyokimya
 Moleküler Tanı  Gebelik ve Prenatal Tanı
 Üriner Sistem ve Hastalıklarında Laboratuvar  Yoğun Bakım ve Laboratuvar
 Nörolojik Hastalıklar ve Laboratuvar  Geriyatri ve Laboratuvar

VIII. Üye olduğunuz diğer kuruluşlar
A. Yurt içi B. Yurt Dışı
1-) 1-)
2-) 2-)
3-) 3-)

IX. Üye adaylığını öneren kişiler
Bu başvuruyu yapan üye adayını kişisel olarak tanıyorum ve T.K.B.D. 'ne üye olarak kabul edilmesini öneriyorum (Öneriyi yapan
üyenin son iki dönemdir T.K.B.D. üyesi olması gerekir).
Öneren Üyenin Öneren Üyenin
Adı Soyadı: Adı Soyadı:

X Üye adayının isim ve imzası
T.K.B.D tüzüğü ve ilkelerini kabul ediyor, yukarıda verdiğim tüm bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum.
Adı: Soyadı: Tarih: Onaylıyorum

Üye adaylarının formu on-line olarak doldurup ilettikten sonra, imzaların olduğu formu tarayarak derneğe e-posta ile iletmeleri (tkbd@tkbd.org), ayrıca aşağıda talep edilenleri de posta yolu ile dernek adresine göndermeleri rica olunur.

1. 2 adet vesikalık fotoğraf

2. Tıpta uzmanlık eğitimi görenlerin, tıpta uzmanlık eğitimi gördüğüne ilişkin belgeleri (tıp fakültelerinde dekanlıktan, Sağlık Bakanlığı Eğitim ve araştırma hastanelerinde başhekimlikten alınan)

3. Uzman olanların, tıpta uzmanlık belgeleri




     YAZDIR